ДО ДИСКУСІЇ

УДК 613.2-099

К ВОПРОСУ СОЗДАНИЯ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
К дискуссии по поводу статьи В.И. Слободкина "О современном подходе к составлению классификации пищевых отравлений"

В.Д. Ванханен, доктор мед. наук, профессор,
А.Д. Усенко, кандидат мед. наук, доцент

Государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина


РЕЗЮМЕ. У статті В.І. Слободкіна обговорюється питання про створення науково-обґрунтованої класифікації харчових отруєнь. Пропонується класифікувати харчові отруєння за етіологічною ознакою на три групи: бактеріальної, не бактеріальної і грибкової природи. Кожна з груп включає нозологічні форми захворювань відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду.

SUMMARY. V.I. Slobodkin's paper deals with the problem of creating scientifically grounded classification of food poisonings. Food poisonings are proposed to be classified according to an etiology sign into three groups: bacterial, non-bacterial and fungous nature. Each group includes nozologic forms of diseases according to the International Statistic Classification of Diseases of Revision 10.


Необходимость создания научно-обоснованной классификации пищевых отравлений (КПО), устраивающей специалистов различного профиля, очевидна и крайне необходима [1]. История создания КПО, начавшаяся еще в 30-е годы ХХ века, продолжает волновать как ученых, так и практических врачей. КПО неоднократно пересматривалась и усовершенствовалась и продолжает корректироваться в настоящее время [2—8]. Главным образом, спорные положения коснулись пищевых отравлений бактериальной природы, в первую очередь определения самого содержания понятия "пищевое отравление" и объема классифицируемого материала (номенклатуры этой группы болезней). Ни по первому, ни по второму вопросу до настоящего времени нет единой точки зрения.

В Украине продолжает действовать классификация пищевых отравлений (ПО), которая была утверждена МЗ СССР 30.06.1981 г. В 1995 году вышла новая уточненная Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) [9]. На первый взгляд создается впечатление, что в МКБ-10 четко определены названия болезней, которые могут и должны быть отнесены к группе пищевых отравлений. И, несмотря на это, дискуссия продолжается. Доцент В.И. Слободкин в своей обстоятельной статье обосновывает новый подход к составлению классификации пищевых отравлений. Многие положения статьи являются спорными, некоторые нуждаются в обсуждении.

По мнению автора, одни и те же виды микроорганизмов одновременно можно отнести к патогенным, потенциально патогенным и непатогенным. В связи с этим возникли определенные разногласия среди гигиенистов, эпидемиологов и клиницистов по их трактовке. Автор правильно определяет патогенность как генетически детерминированную способность микроорганизмов вызывать заболевание у хозяина и считает, что ее носителем является клон или клоновая линия и что вирулентность также является штаммовым, а не видовым признаком.

Автором допущена методическая ошибка. Патогенность — это видовое свойство, выработанное в процессе длительной эволюции, а вирулентность как мера патогенности — внутривидовое свойство. Популяция любого возбудителя гетерогенна по характеристике ее отдельных штаммов.

Адаптация паразита к существованию в организме биологического хозяина, служащего для него средой обитания, полностью не решает вопрос сохранения паразитических видов в природе. Хозяин смертен. С другой стороны, организм противодействует возбудителю выработкой иммунитета. Из сказанного неизбежно вытекает необходимость того, чтобы за период своего пребывания в организме хозяина происходило перемещение паразита из зараженного организма (ставшего неблагоприятной средой) в другой восприимчивый организм, что осуществляется в процессе реализации механизма передачи возбудителя.

Механизм передачи возбудителя — закономерно сложившийся в процессе эволюции способ перемещения возбудителя от источника в восприимчивый организм человека или животного. Каждому типу передачи возбудителя соответствуют эволюционно выработанные и обуславливающие именно этот тип передачи патогенез инфекции и соответствующая локализация возбудителя. Основная закономерность механизма передачи заключается в том, что он находится в обязательном соответствии с локализацией возбудителя в организме. На этом процессе держится существование возбудителей в природе, а значит и вызываемых ими инфекционных болезней.

Генотипическая и фенотипическая гетерогенность природных популяций всех живых существ (от вирусов до Homo saрiens) — давно известный факт. Это общебиологическое свойство, условие существования любого биологического вида в изменяющихся условиях внешней среды. Гетерогенность микробных популяций (отдельных штаммов) — следствие ядерной и внеядерной изменчивости в процессе адаптации микроорганизмов к условиям среды обитания.

Группе потенциальных патогенных микроорганизмов, как всему живому, также присуща гено- и фенотипическая гетерогенность. Эпидемический процесс (ЭП), состоящий из 2-х подсистем: экологической и социально-экологической, всегда был динамичным в количественной и качественной характеристике. Следует указать, что паразитарная система ЭП представлена двумя сочленами: популяцией возбудителя и популяцией биологического хозяина; и та и другая изначально гетерогенны.

Полиморфизм клинического проявления (течения) инфекционных заболеваний от бессимптомного носительства до тяжелых со смертельным исходом случаев, в том числе течение кишечных инфекций по типу пищевых токсикоинфекций (если прошел "внешний инкубационный период" — накопление возбудителя в пищевом продукте) — одно из отражений гетерогенности двух ее участников: микро- и макроорганизма.

По нашему мнению, как и по мнению других авторов, нецелесообразно делить пищевые отравления (ПО) бактериальной природы на токсикоинфекции и токсикозы. Практически любая кишечная инфекция может протекать не только по типу инфекции, но и по типам токсикоинфекций и токсикоза. Инфекция, токсикоинфекция и токсикоз — это не нозологические, а патогенетические формы заболевания (табл. 1). Категорией "пищевые токсикоинфекции", по нашему мнению, не определяется ни специфика диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, ни методические основы расследования вспышек пищевых отравлений бактериальной природы и острых кишечных инфекций, протекающих по типу токсикоинфекции с пищевым фактором передачи (на чем настаивает автор).

Методические основы расшифровки (расследования), несмотря на имеющиеся нюансы этих 2-х форм проявлений, едины независимо от возбудителя, их вызвавшего (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный и др.), а диагностические, лечебные и профилактические мероприятия должны начинаться еще до установления этиологии. Диагноз эпидемии определяется признаками ЭП, а тип эпидемии (пищевой, водный, и др.) — конечным фактором передачи, интенсификация которого привела к данному неблагополучию.

Не понятна позиция автора, что при "экстраполировании данных о гетерогенности бактериальных популяций применительно к определению этиологических факторов пищевых отравлений бактериальной природы в классификации пищевых отравлений, становится понятным?, что прежний подход к решению этого вопроса с позиции существования только межвидовых? (почему?!) различий уровня патогенности микроорганизмов не сможет устранить существующие разногласия". С позиции автора, "накопленный к настоящему времени научный и практический материал, свидетельствующий о существовании различий в уровне патогенности и вирулентности между отдельными штаммами (клонами) одного и того же вида, дает основание не только перенести в новую классификацию все этиологические факторы пищевых отравлений микробной природы, но и присоединить к ним сальмонеллы, шигеллы Зонне и другие микроорганизмы, если они способны накапливаться в пищевых продуктах".

Автор все время делает акцент на неконтагиозность (незаразность) заболевших при пищевых отравлениях для окружающих. Необходимо учесть, что зооантропонозными кишечными инфекциями человек легко заражается от животных, но, как правило, они либо вовсе не передаются от человека к человеку (в силу отсутствия соответствующих механизмов передачи), либо передаются с трудом (то есть, по сути, отсутствует ЭП). Это относится к таким зооантропонозным кишечным инфекциям как сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, др. Вместе с тем, при отсутствии своевременных мероприятий в случаях возникновения спорадических антропонозных кишечных инфекций, протекающих по типу ПТИ или вспышек кишечных инфекций (брюшной тиф, дизентерия, холера), повторные случаи в очагах вполне реальны, о чем свидетельствует практика.

И вовсе не понятна концепция автора в отношении причинности происхождения так называемых "молочных", "сметанных" вспышек заболеваний, вызванных шигеллами Зонне. По его мнению, шигеллы, приспособившиеся к развитию в молоке, утратили способность к размножению в организме. Практика показала, что и в этих случаях проявление состоявшегося заражения характеризуется полиморфизмом клинического течения. При преобладании случаев заболеваний, протекающих как пищевая токсикоинфекция, наблюдалось и циклическое их течение, и носительство в зависимости от дозы попавшего возбудителя, и состояния макроорганизма перед заражением. Особого внимания заслуживает тот факт, что существующие плазмиды могут вносить новые гены, например: гены рестрикции (исключения) и гены модификации. При получении некоторых R-плазмид могут изменяться фаготипы резистентных штаммов, антигенная структура, биохимические и другие свойства.

Не останавливаясь на других спорных вопросах, ниже приведен проект классификации пищевых отравлений, составленный с учетом: а) эволюции взглядов на этиологию пищевых отравлений; б) современных эпидемиологических представлений о механизме передачи инфекции; в) сущности патогенеза болезненных состояний организма (с учетом их клинической симптоматики); г) предлагаемых ранее классификаций; д) содержания официально действующей КПО; е) материалов Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра); ж) нужд науки и практики здравоохранения в области профилактической медицины; з) опыта практической деятельности органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины по организации борьбы и профилактики этой группы заболеваний (табл. 2). В разработке данной классификации помимо авторов настоящей статьи приняли участие А.А. Григоренко (главный специалист по питанию Минздрава Украины), проф. В.И. Циприян (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца), проф. В.В. Ванханен (Днепропетровская государственная медицинская академия), проф. И.П. Козярин (Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика), кандидаты медицинских наук Г.Я. Гончаров и С.Б. Лытко (Донецкая облСЭС), кандидаты медицинских наук Л.И. Слюсарь и А.И. Салоникиди (Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького), а также автор анализируемой статьи доцент В.И. Слободкин [8].

Вопрос о том, какие болезни могут и должны быть отнесены к группе бактериальных пищевых отравлений к настоящему времени можно считать решенным в связи с выходом новой уточненной Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра [9, 10]. К бактериальным пищевым отравлениям относятся заболевания, вызванные Salmonella любого серотипа, отличной от S. typhi и S. paratyphi, Staphylococus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens (Clostridium welchii), Vibrio parahаemolyticus, Bacillus cereus, другими малоизученными потенциально патогенными бактериями.

Из группы бактериальных пищевых отравлений исключены заболевания, вызванные Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia enterocolitica. Согласно МКБ-10 эти заболевания выделены в самостоятельные подрубрики в рубрике "Другие бактериальные кишечные инфекции" [9].

Ни с научной, ни с практической точки зрения нецелесообразно в группе бактериальных пищевых отравлений выделять подгруппу смешанной этиологии (напр. Bacillus cereus и энтеротоксигенный Staphylococcus и др.) [6, 7].

Микотоксикозы выделены в самостоятельную группу грибковых отравлений, как это предлагалось ранее в ряде классификаций пищевых отравлений [8, 9, 11]. Основной аргумент: микромицеты, т.е. низшие грибы, не являются бактериями. Они наряду с макромицетами составляют самостоятельное "царство грибов", характеризующееся специфическим строением, путем развития и характером жизнедеятельности. В МКБ-10 микотоксикозы рассматриваются в самостоятельной рубрике "Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов" (класс ХIХ, блок Т51—Т65, рубрика Т64).

Аналогично обстояло дело и с группой пищевых отравлений не бактериальной природы 65—70 лет назад. Имеется ряд патологических состояний организма, которые в первых классификациях неоправданно относили к группе пищевых отравлений. В настоящее время к пищевым отравлениям не относятся заболевания (нарушения состояния здоровья), вызванные намеренным введением в пищу какого-либо токсического вещества с целью самоубийства или убийства (эти заболевания относятся к компетенции специалистов судебной медицины); заболевания, возникающие в результате ошибочного использования в быту какого-либо ядовитого вещества (бытовые отравления); расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, обусловленные потреблением незрелых плодов и ягод, потреблением продуктов в необычно больших количествах или одновременным потреблением несовместимых продуктов питания; расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, обусловленной психической реакцией на непривычные свойства пищевых продуктов; аллергические и анафилактические реакции организма, возникающие при потреблении отдельных продуктов.

По мнению Ф.С. Околова [11], нельзя относить к пищевым отравлениям и поражения радиоактивными веществами алиментарного генеза, а также отравления, обусловленные введением в организм больших доз витаминов (А, D и др.), а также этанола, что согласуется с МКБ-10.

В заключение хотели бы отметить, что мы не пытаемся поставить последнюю точку над "І". Классификация пищевых отравлений — динамический процесс, она совершенствовалась и будет совершенствоваться в дальнейшем с учетом новых достижений науки и практики.

Литература
1. Слободкин В.И. О современном подходе к составлению классификации пищевых отравлений // Проблеми харчування. —2003. —№1. —С. 55—63.
2. Будагян Ф.Е. О классификации пищевых отравлений в свете современных представлений об их этиологии и патогенезе //Вопросы гигиены питания. —М.: ЦИУВ, 1964. —С. 110—123.
3. Ванханен В.Д., Денисов К.А, Артемов А.А., Ситникова Г.М, Шаптала В.А., Хилинский В.П. О классификации пищевых отравлений и принципах ее составления // Вопр. питания. —1971. —№6.
4. Денисов К.А., Ванханен В.Д, Роздобудько В.А. К эпидемиологии, терминологии и статистической классификации некоторых кишечных инфекций // Микробиол. —1975. —№2. —7. —12.
5. Завадовский А.И. О терминологии и классификации пищевых токсикоинфекций и отравлений // Вопр. питания. —1956. —№5. —С. 53.
6. Карплюк И.А., Смолянский Б.Л. К вопросу о классификации пищевых отравлений // Вопр.питания. —1990. —№3. —С. 4—8.
7. Классификация пищевых отравлений. Утв. зам. Министра здравоохранения СССР П.Н. Бургасовым №2436—81 от 30 июля 1981 г.
8. Ванханен В.Д., Григоренко А.А., Ванханен В.Д. и др. Классификация пищевых отравленийй и принципы ее составления // Вестн. гиг. эпид. —2001. —Т. 5. №1. —С. 139—142.
9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. Том 1 (часть 1). —ВОЗ: Женева, 1995. —698 с.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2). —ВОЗ: Женева, 1995. —633 с.
11. Околов Ф.С. О классификации пищевых инфекций, токсикоинфекций и интоксикаций // Вопр.питания. —1970. —№5. —С. 50—54.
12. Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания: Учебник. —3-е изд., перераб. и доп. —М.: Медицина, 1982. —528 с.


| Зміст |