Читатели о книгах

Д.Д. Зербіно, А.М. Сердюк
«Чернівецька хімічна хвороба: нове екологічне захворювання?»
Львів, вид-во «Місіонер», 1998. — 280 с.

Перед читателем необычная книга. Это и научная монография, и срез истории, начало которой датировано августом 1988 года, когда среди детского населения г. Черновцы начало регистрироваться ранее неизвестное врачам заболевание, наиболее ярким симптомом которого была тотальная (реже очаговая) алопеция. Поскольку, с одной стороны, — развитию облысения предшествовали клинические проявления катара со стороны слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей (конъюнктивит, бронхит, глосит, хейлит), а с другой стороны, — все находились под впечатлением аварии на ЧАЭС, на первом этапе предпочтение отдавалось биологической (инфекционной) или физической (радиация) природе заболевания. Однако со временем все больше фактов свидетельствовало в пользу химического генеза болезни. Тем не менее и сегодня авторы этого оригинального и в определенной мере уникального издания — члены-корреспонденты АМН Украины Д.Д. Зербино и А.М. Сердюк — ставят знак вопроса в его названии, а в предисловии отмечают, что их книга «...не закрывает проблему, а, напротив, поднимает ряд нерешенных вопросов» (стр. 13). Но главный вопрос решен. Авторы убеждены, и непредубежденный читатель должен с ними согласиться, что мы действительно имеем дело с новой экологически обусловленной болезнью, в основе которой химическая этиология. Книга интересна и поучительна в качестве примера того, как авторы пришли к этому выводу, руководствуясь не только рекомендациями ВОЗ 1990 года о подходах к изучению болезней предположительно химической природы, но и используя свой богатый исследовательский опыт в области клинической патологии и гигиены окружающей среды.

В качестве отправной точки авторы реализовали одну из установок ВОЗ о предпочтительности подхода, «сориентированного на болезнь», в отличие от классического подхода в токсикологии, «сориентированного на вещество» (стр. 46). Однако в принципе всегда ли оправдано противопоставление указанных двух подходов? Заметим, что еще на заре становления научной медицинской токсикологии, а последняя развивалась прежде всего как промышленная токсикология, Н.С. Правдиным (1933) была выдвинута единая триада «клиника-гигиена-эксперимент» как условие успешного развития токсикологии и эффективного использования ее достижений в деле сохранения здоровья людей, соприкасающихся в силу условий своего труда с химическими веществами. Этот принцип, сформулированный в недрах промышленной токсикологии, сегодня успешно реализуется в коммунальной (водной, атмосферной) и пищевой токсикологии, токсикологии сельскохозяйственных ядохимикатов.

Расположив фактологический материал в виде Приложений, объем которых составляет примерно 40 % объема книги, авторы удачно используют его в тексте монографии, последовательно освещая вопросы эпидемиологии, клиники и терапии Черновицкой химической болезни (ЧХБ); принципы ее изучения как частного случая болезней химической этиологии; характеризуя состояние генофонда популяции г. Черновцы и анализируя данные о возможных источниках поступления в окружающую среду региона избыточных количеств химических веществ вообще и таллия, в частности. Обобщенный вывод базируется на результатах клинического обследования заболевших, особенностях синдрома алопеции, морфологических изменений и своеобразии микроэлементного состава волос пострадавших детей. Этот вывод подкреплен как прямыми аргументами, так и доказательствами «от обратного». Так, авторы приводят данные, исключающие инфекционную природу заболевания и возможную роль факторов физической природы. В соответствии с упомянутыми выше рекомендациями и требованиями ВОЗ, они подробно анализируют геохимический фон, на котором развилось ЧХБ, семейно-социальный и возрастно-половой состав пострадавших, техногенные факторы, которые могут быть поставлены в связь с развитием заболеваний.

Важное место в анализе причинно-следственных отношений занимает глава 8. Написанная разными авторами и состоящая из отдельных фрагментов, она тем не менее создает целостное представление о медико-генетических особенностях населения в г. Черновцы. На основе данных динамических наблюдений авторы приходят к выводу не только о преобладании химического фактора как причины медико-генетических отклонений в репродукции населения г. Черновцы, но и о том, что и сегодня имеет место постоянно действующие на население неблагоприятные факторы химической природы (стр. 83). Наличие же противоположных по направленности патологических процессов, например, остеопороза, с одной стороны, и ускорения процесса оссификации, с другой, может быть объяснено как комбинированным характером действия той качественной и количественной совокупности факторов окружающей среды, вследствие воздействия которой и развиваются указанные процессы, так и особенностями индивидуальной реакции организма, проявляющимися именно при действии факторов относительно «малой интенсивности». И в этом плане существенными представляются данные о состоянии щитовидной железы (ЩЖ) у пострадавших от ЧХБ. Снижение ее функции в сочетании с ростом титров антител к тиреоглобулину свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса, что на фоне отсутствия наследственной отягощенности в отношении патологий ЩЖ в тест-группе может объяснить развитие ЧХБ реализацией индивидуальной генетически детерминированной реакции на действие генотоксинов.

В практическом отношении наиболее важными являются 4-ый раздел монографии и послесловие, в которых авторы как бы ведут читателя за собой, повторяют с ним пройденный путь, который позволил им отвергнуть многие версии (биологические, физические, «войсковую») и остановиться на таллии как основной этиологической причине ЧХБ, несмотря на то, что содержание его в пищевых продуктах было более низким, чем допустимое. Первые указания на таллий как на возможную причину ЧХБ были датированы 19 октября 1988 года, когда объединенная комиссия МЗ СССР и МЗ УССР отметила наличие этого металла в суточной моче и ногтях у больных детей. Так, у некоторых обследованных содержание таллия в ногтях достигало 880 нг/г при обычном уровне (биологическая норма) до 0,5 нг/г. У 18 из 23 больных с острой алопецией имелись характерные признаки поражения солями таллия. Последний был выявлен также в угольных фильтрах водозабора в количестве 0,4 мг/кг (в тексте на стр. 102, очевидно, ошибка — значится мг/м³) и в воздухе, почве, листьях деревьев, биосредах животных.

Отмечается, что участки с повышенным содержание таллия были сконцентрированы на площади 16 км², где расположено большинство промышленных предприятий, а также улиц с интенсивным движением автотранспорта. К сожалению, отсутствует указание на то, что именно на этих участках выявлено более всего случаев заболеваний. Противоречивы данные о содержании таллия в водопроводной воде, хотя в сточных водах и шлаконакопителях Стебницкого калийного завода и объединения «Хлорвинил» (г. Калуш) его содержание оказалось значительным. В пробах снега, отобранных в черте города, таллий не обнаружен. Считая таллиевую версию доказанной, авторы уточняют, что «токсическое вещество локализовалось у земли, и, возможно, было тяжелым газом». Подчеркивается, что «в основном болели дети 2—4 лет» (в другом месте говорится, что на долю детей в возрасте до 3 лет приходится 54 % всех случаев). При этом, к сожалению, не приводятся данные о распределении заболевших по этажности проживания семей. Ведь дети 1—3 лет редко бывают на улице без присмотра родителей и нередко большую часть суток проводят в помещении. Требует уточнения гипотеза «тяжелого газа» еще и потому, что она не согласуется с версией о том, что таллий- и бор-содержащие отходы были использованы в качестве компонента шихты на кирпичных заводах. Ведь при температуре обжига кирпича могут образовываться оксиды металлов, которые не обладают летучестью. Да и все соединения таллия, перечисленные на стр. 108, — это, в основном, неорганические соли, не обладающие летучестью.

Аргументируя свою точку зрения о причине ЧХБ, авторы ссылаются на случаи криминальных отравлений у взрослых, при которых клиническая картина «напоминала таковую при ЧХБ, однако течение их было более тяжелым, что можно связать с алиментарным поступлением таллиевых соединений, тогда как при ЧХБ химический агент попадал ингаляционным путем» (стр. 123). Это более чем спорный тезис, поскольку, как правило, ингаляционный путь опаснее, чем пероральный, а если уж речь идет об аэрозолях (см. стр. 108 «на дітей міг діяти аерозоль броміду або сульфату талію»), то определенная часть его при ингаляции передислоцируется именно в пищеварительный тракт, что эквивалентно алиментарному пути поступления. Представляется более логичным признать, что различия в данном случае обусловлены в первую очередь дозой поступившего в организм вещества, которая при криминальном использовании солей таллия была скорее всего намного выше.

При всем этом у читателя вряд ли могут возникнуть сомнения в таллиевой природе интоксикации. Более того, данные о возрастании токсичности и повышенном накоплении таллия в коже и волосах при комбинированном действии его с бором и алюминием в сравнении с изолированным действием таллия (стр. 109—110) убедительно свидетельствуют в пользу авторской концепции.

В заключение необходимо отметить, что успех издания предопределен как новизной темы, так и объединением при ее рассмотрении и изложении специалистов двух магистральных направлений в медицине — клинического и гигиенического. Тот факт, что патологи взяли на вооружение гигиенические, эпидемиологические принципы и тем самым обеспечили целостный, общемедицинский, медико-экологический подход к анализу проблемы, заслуживает наивысшей оценки.

Авторы не закрывают проблему своей монографией. Не закрывает ее и жизнь. Наличие разнообразных отдаленных во времени эффектов ЧХБ, развитие которых во многом зависит от эффективности «стартового лечения» (стр. 131), использования комплексного подхода в лечении (эссенциале, унитиол, витамины, энтеросорбенты), говорит о том, что еще длительное время врачи-клиницисты будут сталкиваться с пациентами, состояние здоровья которых будет нести на себе отпечаток этой новой экологической болезни «урбанистического» генеза. Опыт изучения ЧХБ будет полезен и гигиенистам, которые могут оказаться перед необходимостью анализа аналогичной ситуации, обусловленной другой комбинацией факторов, в другом регионе Украины. А раз так, то врачи различных специальностей будут обращаться к рецензируемой монографии, пытаясь и находя в ней и пищу для размышления, и ответы на животрепещущие вопросы, и руководство к действию в нестандартной ситуации.

Итак, перед нами, читатель, оригинальное издание, в котором удачно сочетаются и данные эпидемиологических исследований, и результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований, и очерки разных версий возникновения химической болезни, и уникальные документы, в том числе длительное время недоступные для медицинской общественности, снабженные грифом секретности. Отлично написано резюме, в котором авторы особо подчеркивают, что экологические болезни формируются чаще всего под влиянием конкретных, достигших определенного уровня внешнесредовых стимулов — химических, физических и других — и что эти болезни имеют свою клинику, патогенез, морфогенез и исходы. Следует согласиться с тем, что алопеция в г. Черновцы, которая и сегодня продолжает являться предметом научных дискуссий, клинических размышлений, гигиенических экскурсов в историю предшествующих интоксикаций, — антропогенного генеза, полностью вкладывается в понятие химической экологической болезни.

Поздравим авторов с несомненным успехом, а читателей с возможностью ознакомиться с этим неординарным изданием.

Канд. мед. наук
М. Коршун (Киев)