ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ МАСТИКАМИ-ГИДРОИЗОЛЯНТАМИ

Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Последние годы XX столетия отмечены возрастанием риска техногенных химических аварий и возникновением связанных с ними чрезвычайных ситуаций, что является побочным неблагоприятным эффектом тотальной химизации всех сфер жизнедеятельности современного человека. В странах СНГ эта проблема еще более осложнена в результате стремительного технического и морального старения химически опасных технологий и отсутствия для их модернизации или замены финансовых ресурсов, снижения уровня технологической дисциплины на производстве [3].

В условиях растущих масштабов применения продукции химической промышленности на производстве и в быту, при несоблюдении технологии и правил безопасности в работе с химикатами повышается риск попадания токсических веществ в организм человека с развитием отравления, токсического поражения органов и систем. Так называемая токсическая ситуация часто возникает непредсказуемо — как несчастный случай в быту, на производстве, на транспорте, в сельском хозяйстве и др. [1—3].

В последние годы, по данным Киевского центра острых отравлений (клиническая база КМАПО им. П.Л. Шупика и УНПЦ ЭМП и МК), отмечено учащение случаев ингаляционных отравлений у лиц, работавших с мастиками-гидроизолянтами (МГ), которые протекали с поражением нервной системы (НС), печени и почек, часто приводили к инвалидизации пациентов и отличались высоким показателем летальности при поздних сроках госпитализации. Проанализировано 44 случая острых ингаляционных отравлений МГ. Характерной особенностью данного заболевания является фазность течения. В.И. Бобровой с соавторами выделено 4 фазы в клинической картине отравлений МГ [4]:

1 фаза (первые минуты контакта с отравляющим веществом, до 2—8 ч) — проявления наркогенного и нейротоксического эффектов (головная боль, головокружение, общая слабость, чувство усталости, тахикардия, эйфория, неадекватное поведение; спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, нарушение сознания — оглушение, сопор, кома; бледность кожных покровов, тошнота, рвота, понос.). Тяжесть симптоматики определяется дозой яда;

2 фаза (от 1 до 4 сут) — период латентного течения или скрытый период, сопровождается клинико-биохимическими сдвигами в функции печени и почек, степень выраженности которых зависит от тяжести отравления;

3 фаза (от 4 до 14 сут) — развернутая картина печеночно-почечной недостаточности с грубыми нарушениями функции нервной системы, расстройствами гемодинамики, проявляющаяся выраженной желтухой, коагулопатией, олигурией (анурией), азотемией;

4 фаза — период компенсации и выздоровления при благоприятном течении заболевания.

Несмотря на достаточно хорошо изученную клиническую картину острых ингаляционных отравлений МГ, до последнего времени оставался открытым вопрос об этиологических факторах (химических соединениях), вызывающих отравление. Прежде всего, это было обусловлено тем, что пациенты обращались за медицинской помощью только лишь в соматогенной фазе отравления (сроки госпитализации превышали 48 ч с момента отравления) и, очевидно, поэтому ни в одном из 44 случаев заболевания при токсикологических исследованиях биологических сред пациентов, проходивших лечение в Киевском центре острых отравлений по поводу ингаляционных отравлений МГ, с использованием методов тонкослойной хроматографии и жидкостной хроматографии не выявлено наличия токсических агентов. Кроме того, в стандартный состав мастик битумно-каучуковых гидроизоляционных, согласно технической документации (ТУ У В.2.7-16477247.001-2001), не входят химические соединения, которые потенциально могли бы вызвать столь тяжелые ингаляционные отравления при работе с ними.

Вместе с тем в научно-медицинской литературе уже встречались описания отравлений с подобной клиникой.

К наиболее известным в токсикологии ядам, оказывающим выраженное гепато-, нефро- и нейротоксическое действие относят четыреххлористый углерод (CCl₄), дихлорэтан (ДХЭ), хлороформ и др. Хлорированные углеводороды широко применяются в различных отраслях народного хозяйства и медицины поэтому легко доступны [5—8].

В частности, в клиническом течении острых отравлений четыреххлористым углеродом выделяют три стадии: начальные проявления до развития признаков печеночно-почечной недостаточности (2—5 сут); выраженная печеночно-почечная недостаточность (2—3 нед); период восстановления (3—6 мес). Так же в литературных источниках отмечено, что CCl₄, оказывает наркотическое действие. Нарушения функции почек разной степени интенсивности регистрируются у всех больных, причем в 85% случаев развивается острая почечная недостаточность с олигурией на 2—7-е сут, азотемией. В период олигоанурии часто отмечаются стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100—220/140 мм рт. ст.), выраженная гипергидратация (одутловатость лица, отеки конечностей, "влажные легкие", асцит, гидроторакс). Восстановление функции почек наблюдается через 3—6 нед, но клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды восстанавливаются в благоприятных случаях в течение нескольких месяцев [5].

Сопоставление клинической картины острых ингаляционных отравлений МГ с описанными в научной литературе случаями острых ингаляционных отравлений четыреххлористым углеродом позволило предположить, что причиной отравлений МГ является четыреххлористый углерод, входящий в состав мастик.

С целью определения этиологии острых ингаляционных отравлений МГ был проведен анализ результатов токсикологических исследований образцов МГ, выполненных санитарно-гигиенической лабораторией Киевской городской санепидемстанции в связи со случаями острых профессиональных отравлений парами мастик гидроизоляционных битумно-каучуковых, а так же проанализированы результаты санитарно-химических исследований образцов МГ, выполненных в лаборатории аналитической химии Института экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя в связи со случаями бытовых отравлений МГ. Результаты исследований представлены в таблице. лабораторией аналитической химии Института экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя;

В таблице выделены жирным шрифтом вещества, обнаруженные при исследовании образцов МГ в количествах, превышающих предельно допустимую концентрацию (ПДК) согласно ГОСТ 12.1.005-88.

Исследование образцов МГ было проведено по поводу 8 случаев острых ингаляционных отравлений. Санитарно-гигиенической лабораторией Киевской городской санепидемстанции исследования проводились в рамках расследования производственного травматизма в 2000—2001 годах. Лабораторией аналитической химии Института экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя проведено 2 исследования образцов МГ. Исследования проводились по просьбе администрации Киевского центра острых отравлений в связи со случаями бытовых отравлений МГ в 2001 г.

Несмотря на то, что четыреххлористый углерод не входит в стандартную рецептуру МГ (согласно ТУ У В.2.7-16477247.001-2001), в 7 из 8 исследований было определено его наличие в МГ в концентрациях, значительно превышающих допустимые (см. таблицу). Наличие в продукции CCl₄ является грубым нарушением технологии производства, что приводит к случаям тяжелых отравлений на производстве и в быту.

Пациент, работавший с МГ, представленный в таблице под номером 8, несмотря на проводимую интенсивную терапию, умер. Непосредственной причиной смерти явилось острое профузное желудочно-кишечное кровотечение, развившееся на 7 сут нахождения в стационаре на фоне выраженной коагулопатии, связанной с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью. Как видно из приведенных в таблице данных, концентрация четыреххлористого углерода в этом случае была наибольшей. Так же неблагоприятным фактором явилось обращение пациента за медицинской помощью лишь на 8 сут с момента отравления.

Анализ результатов токсикологических исследований образцов МГ, при работе с которыми регистрировались острые ингаляционные отравления, а так же сравнение клинической картины острых ингаляционных отравлений МГ, наблюдавшейся у 44 пациентов, проходивших лечение в Киевском центре острых отравлений, с описанными в научной литературе случаями ингаляционных отравлений 4-хлористым углеродом позволили сделать следующие выводы:

1. Основным компонентом в составе МГ, определяющим токсичность и клиническое течение острых ингаляционных отравлений, является 4-хлористый углерод;

2. МГ имеет сложный химический состав, часто включающий в себя несколько веществ гепатонефротоксического действия;

3. Позднее обращение больных за медицинской помощью является неблагоприятным прогностическим фактором.

Литература
1. Антипов В. В. Медико-социальные аспекты смертности от травм, отравлений и несчастных случаев // Вопросы организ. и информатиз. здравоохранения. —2000. —№1. —С. 16—19.
2. Оценка глобального бремени болезней населения Украины // Вісник соц. гігієни та організ. охор. здоров'я України / Лехан В.М., Шатов А.В., Губар І.О., Борвінко Е.В. —2000. —№1. —С. 105—108.
3. Литвинов Н. Н., Казачков В. И. Новые подходы к оценке риска острых отравлений при техногенных аварийных выбросах // Медицина труда и пром. экология. —1998. —№9. —С. 1—12.
4. Особенности диагностики поражений центральной нервной системы при ингаляционных отравлениях парами мастик-гидроизолянтов // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. / Боброва В.И., Алексеенко Н.В., Недашковский С.М., Падалка В.Н. —2000. —Вып. 9. —Т. 2. —С. 409—414.
5. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления: Руководство для врачей. —М.: Медицина, 2000. —432 с.
6. Domnisoru L, Chiriac E. Acute carbon tetrachloride poisoning // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. —1989. —V. 93(2). —P. 389—390.
7. Henry J. A., Wiseman H. M. Management of poisoning: A handbook for health care workers. —Geneva: WHO, 1997. —315 p.
8.Ochoa Gomez F.J., Lisa Caton V., Saralegui Reta I., Monzon Marin J.L. Carbon tetrachloride poisoning // Anales de Medicina Interna. —1996. —V. 13(8). —P. 393—394.

| Зміст |