|
ТОКСИКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВ УДК 615.9+613/2-099 ХАРАКТЕРИСТИКА СИТУАЦІЙ, ЯКІ СТАЛИ ПРИЧИНОЮ ОТРУЄНЬ ФАРМАКОЛОГІЧНИМИ ЗАСОБАМИ В.В. Храпак, д.м.н. Інститут фармакології та токсикології АМН України На теперішній час у переважній більшості країн запроваджена практика жорсткого контролю якості фармакологічних засобів. Основними вимогами до них є ефективність медикамента як лікувального засобу, нешкідливість та безпечність для пацієнта, наявність значної переваги перед відомими препаратами, близькими по своїй дії і які вже застосовуються у лікарській практиці[1, 46, 47]. Переважна більшість лікарських засобів відповідає вказаним вище вимогам. Разом з тим по ряду причин фармакологічні засоби можуть чинити на людину і шкідливу дію. Згідно зі звітами провідних інформаційних токсикологічних центрів Німеччини, Голландії, Гонк-Конгу, Греції, Ірландії, Іспанії, Швейцарії, США у світі існує тенденція зростання хімічної патології на 7 % за рік. При цьому на долю медикаментів припадає у різних країнах від 23,2 % до 67,9 % від всіх отруєнь. Слід підкреслити, що медикаменти були причиною 60 % важких та смертельних отруєнь[42]. Як не парадоксально, але лікарські засоби можуть викликати масові отруєння. Фармацевтична компанія у м. Брістоль (штат Тенессі, США) виготовила "сульфаніламідний елексир" на диетиленгліколі та випустила в продаж 240 галонів вказаногo елексиру. В результаті вживання 4 галонів цього препарату отруїлось 240 та померло 107 чоловік, в основному дітей. Розчинник етиленгліколь виявився токсичним для людини, а новий продукт перед впровадженням в практику не пройшов відповідної перевірки на токсичність [1].
Фірма "Джонсон енд Джонсон" (США) у 1982 р. виготовила більше 93 тис банок таблеток від головного болю "Тайленол", які містили смертельні дози ціаністого калію. Сім потерпілих, які прийняли ці таблетки, моментально померли. Виявилось, що підприємства фірми зберігали ціаністий калій, який широко застосовувався у виробництві "тайленола", зокрема для очищення його від домішок. Для попередження більш крупної катастрофи властями були вжиті заходи по екстреному оповіщенню населення та вилученню проданих медикаментів[3, 4]. В даному повідомленні ми не наводимо катастрофу, пов'язану з препаратом "талідомід", оскільки широка громадськість з нею добре обізнана. Фармацевтичні концерни ФРН затвердили у Бундестазі законопроект, який полегшував виробникам ліків поставляти на ринок малоефективні, а то й сумнівної якості ліки. Органи бонської прокуратури оприлюднили відомості про хабарі, які пропонували фармацевтичні концерни ФРН видним діячам партії правлячої коаліції — блоку ХДС-ХСС та СДП. У міністерстві охорони здоров'я ФРН були зареєстровано більше 70 тис. наіменувань ліків, більша частина яких мало ефективна, а іноді навіть шкідлива для здоров'я людей. Як вважає часопис "Шпігель", німецька фармацевтична промисловість могла без відповідного контролю з боку законодавців виробляти медикаменти. Законопроект, запропонований міністерством охорони здоров'я, яким тоді керувала К. Фокке (СДПН), повинен був зменшити величезний перелік медикаментів на ринку (70 тис зареєстрованих у міністерстві охорони здоров'я наіменувань ліків). У майбутньому передбачалось, що всі медикаменти будуть оцінюватися за двома критеріями: по "ефективності" та "надійностіі", які науково обгрунтовуються шляхом фізико-хімічних досліджень, експериментами на тваринах, клінічними дослідженнями та проведенням відповідної лікарської експертизи. Необхідно наголосити, що ці вимоги повинні були розповсюджуватися і на існуючі фармакологічні засоби [5]. Як повідомила японська газета "Майніті", фармацевтична фірма "Сіба-Гейгу" багато років поставляла лікарням та аптекам протизапальні засоби, яким були притаманні побічні ефекти. При цьому вона витрачала значні кошти на рекламу та продовжувала випускати сумнівні таблетки навіть після повідомлень із США, Англії, Японії та інших країн про загибель осіб, які ці препарати вживали. Було зареєстровано 1100 таких випадків[6]. За повідомиленням агентства ДПА, американський фармацевтичний концерн "Еллі-Ліллі" зупинив виробництво антиревматичного препарату "коксигон". Тільки у західній Європі від вказаного препарату потерпіло 3500 чоловік та померло 61 [7]. Австралійській лікар Макбрайд виступив з обвинуваченням фірм, які виробляли фармакологічний засіб "дебендокс". Він зміг доказати, що при вживанні цього препарату вагітні жінки могли народити дітей-калік [8]. Існує думка, що 70 % препаратів, які продаються в Іспанії, є офіційні прописи, багато з яких не виправдані з медичної точки зору [9]. Коледж терапевтів та хірургів провінції Альберта (Канада) в процесі досліджень встановив, що місцеві лікарі приписують пацієнтам віком більше 65 років 5—6 різних ліків. Вони вважають, що надмірне вживання фармакологічних засобів перетворилося в "проблему № 1" для здоров'я пацієнтів похилого віку. Наслідком цього стало те, що уряд щорічно витрачав майже 1 млрд доларів на лікування хвороб, пов'язаних з побічними ефектами ліків через їх надмірне використання [10]. Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародною асоціацією захисту споживачів (МАЗС) створено списки дуже небезпечних та заборонених для продажу ліків. Лікар Уріел Гарсія Касерес в одній аптеці м. Лілля із вказаного списка по рецепту отримав 5 небезпечних препаратів. Зокрема, рідке мило "Фісоекс", яке надзвичайно небезпечне для дітей (згідно з даними ВООЗ, воно вражає центральну нервову систему та викликає незворотні зміни в мозку), таблетки "новальгін" фірми "Хьохст" (ФРН), капсули хлормісетину фірми "Парк Девіс", шлунковий засіб йодохлоргідроксикінолін, який викликає важкий нервово-оптичний синдром і вже покалічив 10 тисяч чоловік у Японії, і у зв'яку з чим швейцарський концерн "Сіба-Гейгі" відшкодував потерпілим 490 млн долларів [11, 12]. Згідно з даними спеціалістів з комісії по боротьбі з токсикоманією Франції, у 1988 році французи вжили 3,5 млрд заспокійливих таблеток [13]. На підставі цього можна робити висновки про масштаби можливих побічних ефектів від застосування вказаних фармакологічних засобів. Необхідно вказати, що в ряді країн застосовуються ефективні заходи по недопущенню на ринок малоефективних та шкідливих ліків. Так, Норвегія обмежила номенклатуру медикаментозних засобів до 1100 наіменувань (в інших європейських країнах їх в 10 разів більше)[14]. Оскільки попит іноді штучно підвищується рекламою, реальна потреба препарату може бути меншою. Наприклад, для задоволення клінічних потреб норвежської лікарні на 300-400 ліжок досить 200-300 наіменувань фармакологічних препаратів, Таким чином, існує реальна можливість значно обмежити асортимент ліків, які наявні на ринку, без шкоди для пацієнтів[14]. Проблема безпечності ліків усвідомлювалась людством ще в стародавні часи. Ще в давнину Гомер писав: "Багато ліків стають чудовими при змішуванні, але багато з них — фатальними"; Вольтер вказував, що лікарі "вводять ліки, про які вони знають мало, в організм, який вони знають ще меньше". При захисті недоношених дітей від інфекції хлорамфеніколом сприятлива дія не завжди компенсувала небезпеку незворотного ураження мозку, яке розвивалося внаслідок того, що дитячий організм був не в змозі виділити цей токсикант з організму. Багато побічних реакцій на ліки хоч і мають швидкоплинній характер, але можуть проявлятися через багато років після первісного вживання медикаменту. Зокрема, вживання на протязі багатьох років фенацетину може мати фатальні наслідки у вигляді ниркової недостатності; клофібрейта — підвищення смертності від інших причин. Застосування кліофінолу у Японії спричинило інвалідність у 10 тисяч пацієнтів в результаті розвитку неврологічних розладів. Використання солей вісмута для лікування шлунково-кишкових захворювань стало причиною 1000 випадків енцефаліту у Франції [15]. Розглядаючи проблему небезпечності лікарських засобів, необхідно підкреслити ту обставину, що часто нова технологія впроваджується дуже швидко та широко, тому попередня оцінка її ефективності та безпечності робиться неможливою. Отже існує розрив між тим, що ми робимо (хворим), та нашими знаннями про те, що робимо. Не можна не звернути увагу на твердження [16], що "Застосування дорогої та вдосконаленої технології та техніки внесло незмірно менший внесок в оздоровлення населення, ніж проста профілактика хвороб та освіта людей про необхідність відмови від шкідливого для здоров'я способу життя. На долю останнього припадає біля 50 % випадків передчасної смерті, з яких тільки 10 % можна було б попередити шляхом медичного втручання". У засобах масової інформації час від часу з'являються повідомлення про збут підроблених ліків. При цьому наголошується на згубних наслідках їх використання. Американська медична асоціація заявила, що в результаті вживання підроблених "амфетамінів" та транквілізаторів мала місце значна кількість смертельних наслідків та паралічів. Інша американська фармацевтична компанія "Дж.Д.Сірл енд компані" у 1984 р. раптово вилучила з продажу більш ніж 1 млн протизаплідних таблеток. Вони вміщували недостатню кількість гормонів і розповсюджувались під маркою фірми без її дозволу [17]. Відомі випадки, коли підробки ліків збували лікарі. Так, лікар із м. Душанбе, наклеївши на флакони з вітамінами етикетку з японськими іерогліфами, продавав їх як новий лікарський засіб [18]. У наш час помітне місце серед гострих отруєнь медикаментами посідає клофелін. По характеру отруєнь ним найбільшу групу складають потерпілі з суїцидальними (65,1 %), а також кримінальними (26,1 %) та побутовими (8,8 %) отруєннями [43]. Прикладом кримінального застосування сильнодіючих медикаментів можуть бути такі повідомлення. Народний депутат України М. Ратушний випив запропонований провідницею чай з незвичним присмаком, Через 3 год з тривожно-депресійним станом його госпіталізовано на станції Жмеринка. Аналізи, проведені в лабораторіях 3-х лікарень м. Києва, підтвердили отруєння високими дозами клофеліну [44]. Не виключена можливість використання сильнодіючих лікарських засобів спецслужбами [21,22]. Зокрема, ізраїльський громадянин Мордехаєм Вануну, звинувачений у розголошенні державної таємниці особливої важливості, був усиплений в Лондоні, потім запакований у ящик та як дипломатичний багаж доставлений літаком у Тель-Авів [19, 20]. Англійські та американські фірми "Джек файв продактс", "Робертс лабораторис" та інші поставляли в Нігерію крупними партіями мило та креми, які ще 5 років тому були визнані неприпустимими для вживання, оскільки вміщували оксиди ртуті. У зв'язку з цим в Нігерії були заборонені як "шкідливі для здоров'я" близько 30 найменувань кремів та мила, які поставлялись з США та Європи [23, 24]. З кожним роком збільшується занепокоєння міжнародної громадськості застосуванням спортсменами допінгу. У вересні 1965 р. у Стратсбурзі на міжнародному симпозіумі спеціалістів спортивної медицини був зформульований точний термін: "Допінгом вважається введення в організм здорової людини яким-небудь шляхом речовини, чужої для цього організму, чи якої-небудь фізіологічної субстанції у ненормальній кількості чи ненормальним шляхом з єдиною метою збільшити результат під час виступів у змаганнях. Деякі психологічні процедури, які мають за мету підвищити спортивний результат, також можуть розглядатися як допінг". Зараз у списках заборонених для вживання учасниками Олімпійських ігор вже є тисячі назв, серед яких багато широко вживаних ліків, в тому числі для лікування нежитю, кашлю та інші. У 1986 р. був зареєстрований перший в історії випадок смерті від надмірної дози допінгу [25, 45]. У 1988 р. у Сеулі був дискваліфікований атлет Бен Джонсон з Канади, який під час змагань приймав стероїдні гормони. Відома західнонімецька семиборка Бригит Дрессель у великих дозах протягом декількох років вживала букет сильнодіючих медикаментів, що і привело її до загибелі у 1987 р. [26]. Як не дивно, самі спортсмени, як правило, до можливих згубних наслідків застосування допінгу відносяться досить скептично. Перед олімпіадою '100 провідним американським бігунам було задане питання: "Якби вам запропонували пилюлю, яка зробить вас олімпійським чемпіоном, але через 5 років уб'є, взяли б ви її". Близько 50 бігунів відповіли: "Так" [26]. На ХХ1У Олімпіаді був дискваліфікований болгарський штангіст Митко Граблєв. Аналізи показали, що він перед змаганнями вживав фуросемід — препарат, який сам по собі не є стимулятором, але застосовується для швидкого виведення залишків анаболічних гормонів і тому числиться у списку препаратів, заборонених для застосування [27]. Відомо, що синтетичні андрогени, аналоги чоловічого полового гормону тестостерону, стимулюють збільшення маси м'язів та мускульної сили. У гітлерівській армії подібні препарати призначали солдатам, аби збільшити їх агресивність. Слід підкреслити, що названі ліки провокують гормональний дисбаланс, мутації та появу злоякісних пухлин. Внаслідок раку печінки, викликаного анаболіками, помер у віці 24 років американський спортсмен Б. Баруді, який протягом 4-х років вживав ці препарати [28]. Для боротьби з допінгом велике значення має надійність лабораторного аналізу для встановлення факту його застосування. У лабораторії М. Доніке при Кєльнському університеті у 1989 р. Був розроблений новий метод провірки спортсменів на допінг, який давав можливість визначати наявність заборонених препаратів в організмі спортсмена через 7 міс після їх вживання. Але цей метод не був придатним для жінок [29]. У пресу проникли відомості, що анаболічні гормони вживають спортсмени-школярі. Для зменшення маси тіла молодих спортсменів тренери дають їм горіхи, мед та фуросемід. Через 1 тиж їх маса тіла зменшується з 69 до 65 кг. Член медичної секції МОК В. Семенов підтвердив, що молоді хлопці та дівчата "накачують" м'язи за допомогою допінгу. Нерідко до нього зверталися батьки юних спортсменів за порадою, як застосовувати анаболіки, тому що не знають, що навіть після однієї ампули спостерігається повна відсутність сперматозоїдів (С. Дадигин, 1989). Аналіз випадків застосування спортсменами допінгу показує, наскільки різноманітною та розповсюдженою є практика зловживання лікарськими засобами, а також якими багатоликими можуть бути їх токсичні прояви. При цьому необхідно також зазначити, що по широті охоплення контингентів населення це явище більш вузьке, ніж наркоманія. Під наркоманією розуміють хворобу, яка викликається систематичним вживанням наркотиків і проявляється синдромом зміненої реактивності, психічною та фізичною залежністю, а також деякими іншими психотичними та соціальними феноменами[30]. У відповідності з Міжнародною класифікацією хвороб 1Х перегляду речовин, які викликають залежність, відносять похідні опію, речовини гіпнотичного та седативного характеру, кокаїн, індійські коноплі, групу амфетаміну та інші психостимулятори, галюциногенні речовини (ЛСД, псилоцибін, мескалін та інші). Згідно з даними ВООЗ, до найбільш небезпечних психоактивних речовин відносяться інгаляційно застосовані засоби побутової хімії, психостимулятор фенциклідин, кокаїн, героїн, транквілізатори та маріхуана (гашиш). Їм притаманна найбільш висока наркогенна активність[30]. Алкоголізм є одним з видів наркоманій. В основі п'янства та алкоголізму (захворювання на різних стадіях його проявів) лежить зловживання алкоголем, яке можна трактувати в широкому соціальному сенсі як непомірне систематичне вживання алкогольних напоїв, що супроводжується асоціальною поведінкою індивіда [31]. П'янство, алкоголізм, наркоманія є причиною важких соціальних наслідків. Згідно з даними грузинських соціологів, економічні втрати від п'янства по колишній Грузинській РСР складали в рік 200 млн крб [32]. Згідно з даними останніх наукових досліджень, у формуванні наркоманій певну роль відіграють гененетичні особливості, які визначають чутливість організму до наркотиків [33]. Хоча масові одномоментні отруєння вказаними сполуками зустрічаються рідко, проте спорадичні (випадкові) отруєння ними постійно реєструються і вказані пацієнти є постійними клієнтами реанімаційних відділень лікарень. Як відомо, в екстремальних умовах виникає ряд соціально-економічних факторів, які будуть сприяти збільшенню кількості наркоманів. Одним з таких факторів буде посилений обіг медикаментозних засобів, які викликають залежність. Непрямим доказом цього можуть бути відомості про величину надзвичайних резервів. Так, до кінця п'ятидесятих років спецзапаси опіума у США різко зросли і на 1983 р. перевищували 30 тис. кг [34]. Про масштаби обігу наркотиків свідчать такі дані. Аналіз, проведений МВД колишнього СРСР, показав, що з незаконного обороту вилучається тільки 15 %—20 % наркотичних засобів, а в країні зареєстровано 121,7 тис чоловік, які користуються наркотиками, у тому числі 60 тис наркоманів. Провіркою виявлено 1130 крадіжок лікарських засобів, які містять наркотики [35]. У США вживання найбільш розповсюдженого кокаїну у 1985 р. збільшилось на 11 %. Число нещасних випадків, пов'язаних із пристрастю до кокаїну, зросло на 51 % [36]. Уряди ряду країн проводять комплекс заходів по боротьбі з наркоманією. Сенат Конгресу США затвердив законопроект про боротьбу з наркоманією та розповсюдженням наркотиків. Закон передбачає збільшення витрат на цю програму майже вдвічі. У 1988 р. ці витрати вже складали 3,5 млрд доларів [37]. Уряд Бразілії оголосив "біологічну війну" проти плантацій маріхуани та епаду. Для цього було організовано лабораторії для отримання бактерій, грибків та вірусів, здатних знищити маріхуану та епаду, але нешкідливих для інших рослин [38]. В колишньому СРСР постійно проводились операції по відлову контрабандистів, які переправляли через кордони наркотичні речовини [39]. Не дивлячись на протидію державних структур, у світі продовжується нелегальне виробництво та збут речовин, які викликають залежність. Про масштаби цього виробництва можна судити із такого повідомлення. В джунглях департамента Амасонас (Колумбія) був виявлений та захоплений комплекс по переробці кокаїнової пасти. Він включав також і аеродром з 16 злітно-посадочними смугами. Тричі на тиждень з Перу чи Болівії сюди прилітали літаки з кокаїновою пастою. В 10-ти лабораторіях її перетворювали в кокаїн і відправляли через Богамські острови в США. Поліція конфіскувала 5 літаків, близько 4 тис галонів авіаційного палива та значну кількість хімічних продуктів для переробки наркотиків [40]. Цікаво, що в колишньому СРСР був виведений новий сорт конопель "Кубань". В ньому цілком відсутні наркотично активні каннабіноїди. Вважали, що впровадження вказаної культури надасть певну допомогу у боротьбі з наркоманією [41]. На основі викладеного матеріалу можна зробити висновок, що алкоголізм та наркоманія є причиною постійного отруєння значної кількості людей. Але, на відміну від інших видів хімічних інцидентів, ця токсикологічна катастрофа "повзуча", не носить вибуховий характер, але невідворотно викликає деградацію особи та її повільну загибель. Вже на ранніх етапах захворювання (отруєння) наявне суттєве зниження працездатності. Наводимо таблицю з характеристикою ситуацій, які стали причиною отруєнь фармакологічними засобами. Отже, реально існує ряд об'єктивних причин та ситуацій, які обумовлюють можливість спорадичних, групових та масових отруєнь, викликаних медикаментозними засобами. У переважній більшості ці ураження будуть носити локальний характер, але з різною динамікою формування інциденту, що вимагатиме різних організаційних рішень по їх ліквідації. Як свідчить аналіз літератури, інциденти, викликані медикаментозними засобами, можуть при певних умовах набувати ознак справжніх катастроф, для ліквідації яких необхідно буде проводити комплекс широкомасштабних заходів. Із сказаного випливає необхідність створення та впровадження ефективних антидотів та засобів патогенетичного лікування потерпілих в умовах інцидентів, викликаних медикаментозними засобами. Література |