|
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ УДК: 616-053.2 ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ТОКСИКОЗА И ИНТОКСИКАЦИИ Отделение токсикологии и экстракорпоративных методов детоксикации УДКБ "Охмадет", г. Киев Термин "интоксикация" хорошо известен всем. Однако, что скрывается за этим термином является предметом научных дискуссий, множества различных работ и публикаций и проблема все еще далека от своего разрешения. В настоящих исследованиях мы сделали попытку приблизиться к пониманию этого вопроса. Вполне понятно, что многие полученные нами результаты и сделанные выводы являются дискутабельными и требуют дальнейшего осмысления. И прежде, чем изложить эти результаты, неоходимо определиться в терминологии. Предлагаемые нами определения, с одной стороны, отражают взгляд различных авторов на данную проблему, с другой, — наше видение этой проблемы, которое базируется на полученных результатах [1, 2, 4, 5]. Токсикоз — это стадийный, склонный к прогрессированию и генерализации патологический процесс, обусловленный накоплением в кровяном русле веществ эндо- или экзогенного происхождения, оказывающих повреждающие действие на биологические системы (клетки, органы, ткани). Интоксикационный синдром является клинической манифестацией токсикоза, отражающей различные стадии этого процесса. Первая группа симптомов этого синдрома характеризуется общей слабостью и недомоганием и соответствует напряжению и достаточной функциональной активности (зона компенсаторных возможностей) адаптогенных и обезвреживающих естественных систем защиты. Вторая группа симптомов характеризуется общей слабостью, недомоганием на фоне патогномоничных симптомов основного заболевания и соответствует функциональной недостаточности одной из адаптогенных и обезвреживающих систем защиты (реакции субкомпенсации). Третья группа симптомов характеризуется общей слабостью, недомоганием на фоне патогномоничных симптомов основного заболевания и симптомов вторичных осложнений и соответствует генерализации процесса токсикоза на фоне функциональной недостаточности двух и более адаптогенных и обезвреживающих систем защиты (реакции декомпенсации). На наш взгляд, в кровяном русле здорового человека вещества экзо- или эндогенного происхождения, или назовем их "потенциальные токсины", находятся в состоянии баланса (рис. 1). Этот баланс является отражением равновесия между двумя процессами — продукции токсинов и их элиминации. Дисбаланс обусловлен, в первую очередь, функциональной недостаточностью одной или нескольких систем элиминации. В свою очередь, недостаточность органов элиминации может быть обусловлена гиперпродукцией токсинов, превышающей функциональные возможности систем ретенции, либо результатом поражения, "инвалидизации" собственно систем элиминации при нормальных темпах продукции. Известны три основных механизма, приводящих к гиперпродукции токсинов, — обменный, резорбтивный и инфекционный или параинфекционный. Каждый из этих механизмов, с одной стороны, запускается известными патологическими процессами, состояниями и этиологическими факторами. С другой стороны, каждый из механизмов обуславливает преимущественное накопление в кровяном русле определенного вида токсинов. Известные и применяемые в настоящее время в медицине классификации токсинов предусматривают их группирование в зависимости от молекулярной массы или от оптической плотности. В наших исследованиях мы используем мембранную технологию, которая предполагает разделение токсинов на 3 группы в зависимости от их размеров. В первую группу входят токсины, имеющие малые размеры молекул — от 0 до 200 нм. Во вторую группу входят токсины, имеющие средние размеры молекул — от 200 до 250 нм, и в третью — токсины, имеющие большие размеры молекул — более 250 нм [3]. Естественно, что в условиях гиперпродукции происходит всасывание и накопление в кровяном русле веществ экзо- или эндогенного происхождения, которые распределяются на токсиннесущих фракциях — альбуминах, глобулинах, клеточных мембранах и, в так называемом, "свободном" от носителей состоянии. Важным моментом является наличие связи токсинов с токсиннесущими фракциями плазмы крови и ее прочность. Вполне понятно, что в условиях генерализации токсикоза детоксикационная терапия должна быть индивидуализированной с учетом особенностей физико-химических свойств токсических агентов, их размеров, мест накопления и транспортировки в кровяном русле (белок-ассоциированные или безбелковые). Целью наших исследований явилась разработка системы диагностики токсикоза для дифференцированного подхода к использованию методов экстракорпоральной детоксикации у детей с тяжелым течением токсикоза на фоне различных заболеваний. Материалы и методы исследования Для достижения цели нами были использованы и модифицированы методики, которые позволяют определять показатели токсичности токсин-несущих фракций крови, белокассоциированных и свободных токсинов, размеры молекул токсинов, а также исследовать прочность связи токсинов с токсиннесущими фракциями крови для обоснования выбора методов детоксикационной терапии [3, 6]. Технологический процесс направлен прежде всего на определение ведущего токсического звена в развитии токсикоза. Нами обследованы 56 больных с тяжелым течением токсикоза на фоне различных заболеваний. При этом у 19 больных токсикоз был обусловлен острой почечной недостаточностью, у 16 детей — острой экзогенной интоксикацией, у 13 — терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у 8 — аутоиммунными заболеваниями. Результаты и их обсуждение Первый этап исследований был посвящен определению основных мест накопления токсинов в кровяном русле и роли токсиннесущих фракций в развитии токсикоза. На втором этапе исследований нами решалась задача по определению прочности связи белокассоциированных токсинов, размеров токсинов и их роли в формировании токсичности токсиннесущей фракции крови. На третьем этапе исследований нами решалась задача по оптимальному выбору метода экстракорпоральной детоксикации для лечения детей. В соответствии с полученными результатами, все больные были разделены на 4 группы. В первую группу (13 детей) были включены дети, у которых наиболее выраженная токсичность определялась у свободных токсинов с молекулами средних и малых размеров (рис. 2).. Как свидетельствуют результаты представленные на рис. 2, у детей первой группы наиболее выраженной токсичностью обладали свободные токсины, цитолитическая активность (ЦА) которых составила 78,5 %, а ЦА фильтрата, содержащего токсины с молекулами средних и малых размеров, составила 64,1 %. Во вторую группу (15 детей) были включены дети, у которых наиболее выраженная токсичность определялась у непрочно связанных белок-ассоциированных токсинов с молекулами средних и малых размеров (рис. 3). Как свидетельствуют результаты, представленные на рис. 3, у детей второй группы уровень ЦА глобулиновой фракции крови в ассоциации со всеми токсинами составил 38,4 %. После отделения от глобулинов уровень ЦА фильтрата, который содержал токсины средних и малых размеров, составил 47,9 %. Это означает, что указанные токсины определяли главным образом токсичность самой фракции. При анализе токсичности альбуминовой фракции было отмечено, что исходное значение ЦА составило 70,4 %. После отделения от альбумина токсичность фильтрата, содержащего токсины средних и малых размеров, составила 65,1 %. Очевидно, что в этом случае токсины средних и малых размеров играли определяющую роль в токсичности альбуминовой фракции. При этом токсинсвязывающая способность альбумина оказалась практически истощенной для обезвреживания этих токсинов. В третью группу (15 детей) были включены дети, у которых наиболее выраженная токсичность определялась у прочно связанных глобулин-ассоциированных токсинов с молекулами больших размеров (рис. 4). Как свидетельствуют результаты, представленные на рис. 4, у детей этой группы уровень ЦА глобулиновой фракции крови в ассоциации со всеми токсинами составил 70,8 %. После отделения от глобулинов, уровень ЦА фильтрата, который содержал токсины средних и малых размеров, составил 21,2 %. Это означает, что указанные токсины не определяли главным образом токсичность самой фракции. Ведущая роль в токсичности глобулиновой фракции принадлежала токсинам больших размеров, прочно ассоциированных с самой фракцией. В четвертую группу (13 детей) были включены дети, у которых наиболее выраженная токсичность определялась у прочно связанных альбумин-ассоциированных токсинов с молекулами больших размеров (рис. 5). Как свидетельствуют результаты, у детей четвертой группы исходное значение ЦА альбуминовой фракции составило 79,6 %. После отделения от альбумина, токсичность фильтрата, содержащего токсины средних и малых размеров, составила 39,1 %. Очевидно, что в этом случае токсины средних и малых размеров не имели определяющей роли в токсичности альбуминовой фракции. Ведущее значение в формировании токсичности самой фракции имели токсины с молекулами больших размеров. С помощью данной технологии исследования нами изучены селективные детоксикационные свойства различных методов экстракорпоральной детоксикации у 142 детей с различными заболеваниями. Сопоставление полученных нами результатов селективных детоксикационных свойств этих методов с результатами настоящей работы отражены в таблице. В результате этих исследований было обнаружено, что метод криоплазмафереза наиболее выраженные детоксикационные свойства проявлял в отношении прочно связанных с глобулиновой фракцией крови токсинов с молекулами больших размеров. Основная детоксикационная направленность у метода обменного плазмафереза и гемосорбции была обнаружена в отношении прочно и непрочно связанных альбумин-ассоциированных токсинов с молекулами различных размеров. У метода гемодиафильтрации наиболее выраженные детоксикационные свойства были обнаружены в отношении непрочно связанных белокассоциированных токсинов и свободных токсинов с молекулами средних и малых размеров. Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы: 1. В процессе развития, формирования и течения токсикоза у детей, токсины накапливаются в кровяном русле на различных носителях и отличаются прочностью связи с белковыми носителями, размерами молекул, что, по-видимому, обусловлено патогенетическими механизмами заболевания, индивидуальными особенностями систем адаптации и обезвреживания у ребенка и соответственно — путями формирования токсикоза. 2. Определение роли различных токсинов и токсиннесущих фракций крови в развитии и течении токсикоза позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору направлений детоксикационных мероприятий. Литература |