|
МЕХАНИЗМЫ ИНТОКСИКАЦИЙ УДК 616.5-004.1-036.1-07 ИНДУЦИРОВАННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ И.М. Сербина Харьковская медицинская академия последипломного образования К числу актуальных и сложных проблем медицины относят системные болезни соединительной ткани, среди которых второе место по частоте распространенности занимает склеродермия (СД), представляющая собой природную модель фиброза [1, 2, 6]. К современным аспектам изучения склеродермии следует отнести проблему клинической гетерогенности, возникшую в связи с эволюцией представлений о СД и увеличением диапазона заболеваний склеродермической группы: диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, большая группа псевдосклеродермических состояний и индуцированных форм СД, связанных с воздействием промышленных, медикаментозных и даже пищевых агентов [3]. Экологические проблемы века оказались тесно связаными с патологией соединительной ткани человека. Участие промышленных агентов в развитии СД известно давно и может быть проиллюстрировано нередким сочетанием силикоза и системной СД у шахтеров или лиц, длительно контактировавших с кремниевой пылью (при добыче золота, работе в карьерах, туннелях, у каменщиков и даже скульпторов) [1]. При этом в клинической и рентгенологической картине заболевания доминировало поражение легких, затем появлялись характерные признаки СД — рецидивирующий артрит с прогрессирующим ограничением движений и гиперпигментацией кожи, синдром Рейно, трофические нарушения, поражение пищевода и сердца, гистологически обнаруживались признаки силикоза и склеродермии. Предполагается, что продукты распада из силикотических узелков могут рассматриваться как антигены, вызывающие аутоагрессивную реакцию к соединительной ткани, а сам кремний — как адъювант, способствующий развитию этих реакций. Кроме того, кремниевая пыль, вероятно, оказывает непосредственный повреждающий эффект, вызывая воспаление, макрофагальную реакцию, высвобождение лимфокинов, усиление биосинтеза коллагена фибробластами и развитие фиброза. Еще более демонстративной оказалась связь СД и склеродермоподобных изменений с другим промышленным агентом — хлорвинилом [2, 6]. После контакта с этим веществом у мойщиков автоклавов индуративные изменения развивались преимущественно на кистях рук и имели локальный характер, явления акроостеолиза сопровождались укорочением пальцев. У рабочих этой группы отмечено также повышение частоты ангиосаркомы печени и портального фиброза. Исследования показали, что хлорвинил может вызывать заболевание у генетически предрасположенных лиц через иммунные нарушения (с образованием иммунных комплексов в циркуляции и стенке сосудов) и стимуляцию фибробластов (прямую или опосредованную) с увеличением коллагено- и фиброзообразования. Воздействие других химических веществ (трихлорэтилена, органических растворителей, эпоксидных смол и проч.) проявляется на производстве, хотя возможно и в экологически неблагоприятных зонах, а также в быту (например, у шоферов). Эпоксидные и другие метаболиты этих веществ могут связываться с клеточными макромолекулами, участвовать в реакциях пероксидации с высвобождением свободных радикалов и вызывать, как гаптены, иммунный ответ. Возможен и алиментарный путь воздействия этиологических факторов, индуцирующих СД и склеродермоподобные состояния [1, 6]. Развитие токсического "масляного" синдрома связано с употреблением оливкового масла, содержащего олеоанилин, структура которого близка к липопротеинам. Анилины могут являться катализаторами процессов пероксидации и приводить к образованию химических комплексов, обладающих пероксидазной и цитотоксической активностью. При этом у части больных развивалась типичная клиническая картина системной СД, у некоторых пациентов заболевание протекало по типу эозинофильного фасциита. Одним из ярких примеров развития склеродермоподобных состояний под влиянием медикаментозных средств является действие блеомицина — противоопухолевого антибиотика, применяемого для лечения некоторых видов рака и злокачественной лимфомы. При превышении общей дозы блеомицина в 200–300 мг появлялись эритема, затем гиперпигментация, алопеция, изъязвления, иногда папулезно-инфильтративные бляшки, напоминающие диффузную или очаговую СД. Данный препарат обладает митогенной активностью на лимфоциты больных, имеющих генетическую детерминированность. Это, возможно, является толчком для дальнейших изменений, учитывая способность лимфоцитов модулировать продукцию коллагена фибробластами. Аналгетики, содержащие метилсергид и пентазин, а также серотонинсодержащие препараты при длительном их применении способны индуцировать очаговый фиброз кожи, особенно если имеется склонность к повышенному фиброзообразованию (избыточные рубцы, келоид и проч.). Известно также развитие очаговой СД в детском возрасте после инъекций пенициллина, гидрокортизона [4]. В косметической хирургии широко употребляется термин "адъювантная болезнь", подразумевающий провоцирующую роль чужеродных веществ в развитии иммунного ответа и заболевания, аналогичного хронической реакции отторжения трансплантата хозяином. После пластических операций (на грудных железах, лице и др.) с использованием силикона, парафина или сходных веществ участились случаи различных проявлений СД — от очаговой до системной форм заболевания с диффузным поражением кожи, характерными изменениями пищевода и легких [5]. Реже отмечается развитие других заболеваний соединительной ткани: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, синдрома Шегрена, у части больных — смешанных заболеваний этой группы. Следует иметь в виду, что парафин содержит растворители, которые могут индуцировать болезнь, а силикон, вследствие высвобождения кремния, обладает фибробластпролиферирующим эффектом. Хроническая реакция отторжения трансплантата у человека, в частности, после трансплантации HLA-идентичного аллогенного костного мозга, также может сопровождаться склеродермическими изменениями кожи, причем у отдельных больных развиваются сходные с системной СД поражения легких, сердца и пищевода, опорно-двигательного аппарата и синдром Рейно. Необходимо отметить, что в связи с Чернобыльской аварией и другими неблагоприятными ситуациями, когда резко возрастает необходимость трансплантационных мероприятий, число осложнений в виде развития СД также увеличивается. Такие внешнесредовые факторы, как вибрация, переохлаждение, инсоляция, шум, постоянно высокие психо-эмоциональные нагрузки в условиях урбанизации также являются факторами агрессии и провокации заболевания, подлежат учету при проведении массовых обследований населения и профилактике ревматических заболеваний. Таким образом, индуцированная СД представляет собой яркую модель взаимосвязи триггерных экзогенных, генетических и иммунных факторов в формировании патологического процесса с избыточным фиброзообразованием, нарушениями иммунитета, микроциркуляции крови. Необходимо улелить особое внимание дифференциальной диагностике и лечению индуцированной СД в тех случаях, когда общепринятые подходы и классическая терапия неэффективны. Особое значение приобретают меры профилактики, выделение групп риска, тщательное диспансерное наблюдение "угрожаемых" коллективов на промышленных предприятиях. Литература |