ЧИТАТЕЛИ О КНИГАХ

Кацнельсон Б.А., Дегтярева Т.Д., Привалова Л.И.

"Принципы биологической профилактики профессиональной и экологически обусловленной патологии от воздействия неорганических веществ". —Екатеринбург, 1999. —107 с.

Современная профилактическая токсикология и в совокупности гигиена явно заждались появления этой книги — сравнительно небольшой по объему, но емкой и неординарной по содержащейся в ней научной информации. Объективно эта информация предстает одновременно в двух ракурсах: как общая концептуальная модель медико-профилактического направления, получившего наименование "биологическая профилактика интоксикаций и пневмокониозов", и как "частная" биопрофилактика (БП) патологии от воздействия приоритетных неорганических веществ. Субъективно в рамках рецензии прежде и более всего представляется необходимым проследить общий замысел Б.А. Кацнельсона, Т.Д. Дегтяревой и Л.И. Приваловой, устремленный в основе своей далеко за пределы "частной" БП.

Начинать приходиться с понятия о биологической профилактике, пока еще непривычного (см. введение) и, по сути, впервые сформулированного авторами монографии (глава 1) сообразно задачам предотвращения или, по крайней мере, задержки развития экзохимической патологии среди определенных профессиональных групп и населения в целом. Согласно авторам, под такой профилактикой понимается комплекс методов, направленных на повышение резистентности индивидуума и/или популяции к действию химических загрязнителей производственной и окружающей среды. Подразумевается, следовательно, не традиционная и в своем профилактическом первородстве неоспоримая общегигиеническая установка на исключение (когда это возможно) или нормативное ограничение (что обычно) профессионального и непрофессионального контакта человека с вредными веществами, а токсикологически конкретизированное и гигиенически осмысленное непосредственное врачебное вмешательство в жизнедеятельность организма в целях повышения его устойчивости к действию вполне определенных химических вредностей ("индивидуальная БП") или же выявление лиц с повышенной предрасположенностью к той или иной химической профпатологии с целью ограничить их допуск в определенные профессиональные группы и таким образом способствовать формированию рабочей субпопуляции с исходно минимизированным риском данной патологии ("популяционная", или, иначе, "коллективная БП").

Авторы, естественно, отмечают известную условность такого классифицирования БП по объекту воздействия (индивидуум или коллектив) и, в частности, указывают, что в результате применения индивидуальных биопрофилактических воздействий хотя бы к части популяции в ней может быть достигнута та же цель, что и при коллективной БП. Точно так же индивидуальная БП, дифференцируемая, в свою очередь, по основной направленности воздействия на токсикокинетическую и токсикодинамическую, при всей неоспоримой логике такого деления в конечном счете, как показано в самой монографии, оказывается в том же смысле обоюдозависимой. Однако в концептуальном плане всего более существенны идеология и методология БП как таковой.

Из текста монографии явствует, что плодотворность такого рода профилактики не только теоретически обоснована, но и экспериментально доказана авторами на примерах силикоза (глава 2), хронической свинцовой интоксикации (глава З), а также фтористой, мышьяковой и — отчасти — хромовой и марганцевой интоксикаций (глава 4). Более того, некоторые рекомендации авторов по БП силикоза доведены до клинико-гигиенической апробации, а по БП свинцового отравления и флюороза подтверждены соответственно в контролируемых испытаниях эффективности пектинового энтеросорбента на детях с повышенным содержанием свинца в крови и глутаминовой кислоты как неспецифического биопротектора на рабочих, занятых в производстве криолита (при воздействии диоксида кремния тот же глутамат оказывает уже специфический защитный эффект). Следовательно, впервые представлены и ясно очерченная общая теория, и ее убедительные приложения, иллюстрирующие перспективность и определенную самостоятельность этой новой (или, по крайней мере, существенно обновленной) главы профилактической медицины.

Действительно, идеи БП в освещении авторов монографии в известной мере созвучны, однако и в принципе, и в целом отнюдь не тождественны концепции Н.В. Лазарева о состоянии неспецифически повышенной сопротивляемости (СНПС) к различным ядам, вызванном с помощью лекарств — адаптогенов. То же самое относится к идеям лечебно-профилактического питания определенных профессиональных групп или к целям, скажем так, превентивной диагностики в ходе обязательных медосмотров при поступлении на работу и — периодически — в процессе работы в условиях повышенного риска химической профпатологии. По существу же речь идет о более общей системе взглядов и основанных на них практических решений, которые, сохраняя необходимую преемственность и вскрывая новые конкретные перспективы, одновременно, судя по всему, образуют своего рода стартовую площадку для принципиально нового, так сказать, очеловеченного в диагностическом и биопротекторном (антидото-логическом, саногенетическом, валеологическом) смысле — этапа развития профилактической токсикологии, в частности, и гигиены как области профилактической медицины вообще.

Правда, та же концепция СНПС (чтобы не говорить о роли эустресса по Г. Селье или незаболевания по А.Д. Сперанскому), хорошо известная уже четыре десятка лет, все еще остается слишком мало востребованной практически (resp. биопрофилактически). Это соответственно понижает планку оптимистических ожиданий, а заодно и поясняет мысль о затянувшемся "латентном периоде" формирования общего учения о БП и его "привязки" к приоритетным загрязнителям производственной и окружающей среды, представленных наконец — к чести, а не в упрек авторам рецензируемого труда! — в их монографии. Будем, однако, надеяться, что современная профилактическая медицина все же более подготовлена к восприятию идеологии БП, чем это было 40 лет назад. Спору нет, краеугольным камнем профилактики экзохимической патологии по праву считается гигиеническое регламентирование ксенобиотиков, призванное обеспечить максимально достижимое "приспособление" среды к организму (популяции) без превышения возможностей гомеостатического регулирования. Тем не менее никакая ПДК не исключает нередкого фактического превышения (порой и катастрофического) нормативов, а при реалистической оценке возможностей оперативного контроля главным результатом законодательного утверждения ПДК столь же нередко становится лишь глубокое удовлетворение разработчиков ПДК самим фактом официального признания нормативов. К тому же в составе любой ПДК во внутреннюю среду организма всегда поступает множество молекул нормированного вещества, в том числе реакционноспособных и достигающих своих рецепторов. Соответственно и понятие о ПДК едва ли можно связывать с действительным отсутствием всякого риска для здоровья человека, сколь бы убедительны ни были исходные научные данные в момент принятия нормативов.

Не случайно и то, что закономерный периодический пересмотр ПДК идет, как правило, в сторону снижения нормативов, но нелишне также напомнить и о токсикологически ничем не оправданном включении в санитарное законодательство еще в советские времена заведомо завышенных ПДК свинца и ряда других элементов в пищевых продуктах или проведенном несколько лет назад в России 10-кратном повышении ПДК того же свинца в воздухе рабочей зоны. К этому можно добавить, что, судя по результатам нашего анализа, действующая нормативная база 90-х годов вообще нуждается в определенном упорядочении. Наконец, имеет значение, что в общегосударственном (!) санитарном законодательстве параллельно с ПДК фигурирует множество "облегченных" по научной обоснованности нормативов "второго сорта" — типа ОБУВ, — которые в лучшем случае могли бы служить лишь сугубо временными региональными, а то и локальными нормативами (иначе, по логике вещей, ничто не мешает придать им статус ПДК).

Санацию внутренней среды и поддержание (наращивание) адаптационного потенциала организма и популяции средствами целевой (специфической и неспецифической) индивидуальной и коллективной фармакологической, бальнеологической (как, например, йодсодержащие ванны в предложенной авторами системе мер БП пневмокониозов) и любой иной мыслимой формы БП, вероятно, следует рассматривать не просто как вспомогательный встречный (словами авторов), но и как объективно необходимый и, вообще говоря, не менее важный путь предотвращения или хотя бы ослабления ожидаемого экзохимического воздействия. По тем же причинам хотелось бы, чтобы книга была прочитана сквозь призму заключительных высказываний авторов о задачах и проблемах становления биологической профилактики как общепринятого элемента профилактической деятельности, не сомневаясь при этом, что взыскательный читатель не оставит без должного внимания и по достоинству оценит высокоинформативный и хорошо организованный собственно фактический материал монографии, установленные на его основе общие закономерности индивидуальной БП и совершенно оригинальную постановку вопроса о коллективной БП, вскрывающей, по существу, практически не тронутый ранее пласт медицины труда.

Вместе с тем, имея в виду возможные формы внедрения БП, по некоторым позициям нельзя обойтись без дополнительных комментариев. Сошлюсь, в частности, на руководство, подготовленное Комитетом США по профилактической медицине (в русском переводе 1993 г). Исходя из рекомендаций Комитета, индивидуальная БП может быть понята буквально, а ее осуществление в отношении асимптомных пациентов включается в круг обязанностей клиницистов (прежде всего врача общей практики). Непосредственно к проблематике рецензируемой монографии относится рекомендованное названным Комитетом ежегодное обследование на свинцовое отравление всех детей в возрасте от 9 мес до 6 лет, подверженных высокому риску интоксикации, с указанием, что при уровне свинца в крови 10...15 мкг/100 мл больными (чит.: нуждающимися в биопрофилактике) будет считаться 17 % американских детей (2–3 миллиона), а 700000 случаев отравления было диагностировано при 30 мкг/100 мл. Поскольку свинец разрушительно влияет на интеллект детей, не удивительно, что их обследование на свинцовую интоксикацию рассматривается в одном ряду со скринигом иных категорий асимптомных пациентов на сердечно-сосудистую патологию, рак и т.д.

Можно было бы только приветствовать этот шаг на пути к "гигиенизации" клинической медицины, но она, к сожалению, пока еще толком не осознала, что реально вся вообще патология современного человека развивается на фоне профессионально и экологически обусловленного "захимичивания" внутренней среды, которое при этом требуется еще конкретизировать применительно к пациенту и его реальному химическому окружению. Ибо свинец, как известно, не единственный, хотя, по-видимому, и важнейший среди глобальных загрязнителей, а, кроме таковых, регионально или локально значимыми фактически оказываются многие другие неорганические и органические вещества и их типичные для того или иного региона (среды) комбинации. Поэтому задачи индивидуальной превентивной диагностики (хотя бы и скринирующей) в интересах "чисто" индивидуальной БП должны быть соответственно расширены, а сам диагноз (и это однозначно подтверждает весь фактический материал монографии) должен быть отнюдь не неким донозологическим "вообще", а именно и вполне нозологически (токсикологически) определенным, но установленным, по возможности, до развития выраженной клинической симптоматики (точно так же стоит вопрос и о токсикологической определенности диагностической оценки эффективности проведенной БП).

Веду я к тому, что достижение целей такого варианта индивидуальной БП упирается, пожалуй, прежде всего в отсутствие надлежащей базовой и последипломной токсикологической подготовки врача-клинициста. Ни общая, ни профилактическая токсикология в виде нормального академического курса ни студентам-медикам (в том числе будущим гигиенистам), ни на последипломных этапах медицинского образования в учебных заведениях Украины не читаются. Что уже говорить о необходимой "клиницизации" профилактической токсикологии, мощный заряд которой заложен в книге Б.А. Кацнельсона, Т.Д. Дегтяревой и Л.И. Приваловой, по крайней мере, в плане методологии и технологии индивидуальной медицинской помощи в этой области, включая, очевидно, и ограничительные рекомендации лицам с распознанной повышенной восприимчивостью к определенному химическому агенту при поступлении на работу в условиях неизбежного с ним контакта (подобный вариант профотбора токсикологически адекватно мотивирован в принципе и детально рассмотрен авторами применительно к "коллективной БП" пневмокониозов на основе диагностики фено- и генотипической предрасположенности). Но ведь и гигиена с ее санитарной службой, со своей стороны, давно "потеряли" не только асимптомного (вообще практически здорового) пациента, но и коллегу-клинициста общей практики, оставляя в дар уходящие в глупую бесконечность перечни ПДК вкупе с ОБУВ и никак не уточненную санитарно-токсикологическую ситуацию в реальном радиусе ожидающей его профилактической деятельности,

Иное дело, что в авторской трактовке индивидуальная БП соотносится с не менее объективно назревшим переходом к целевым профилактическим программам, рассчитаным уже не на тандем клиницист-пациент, а на исследовательские и практические группы токсикологов и гигиенистов, с одной стороны, и группы обследуемых в целях проведения БП, с другой. В той мере, в какой имеется в виду не "чистый" научный поиск, а широкое практическое преломление его положительных результатов, речь идет уже не столько о "клиницизации", сколько (или скорей) о столь же важной и уже хорошо себя зарекомендовавшей "эпидемиологизации" профилактической токсикологии, включающей, однако, не только групповую ("популяционную") этиологически доказательную диагностику (в исследованиях авторов, например, ориентацию на усредненные уровни свинца в крови до и после пектинопрофилактики в сравниваемых группах детей), но и групповую же — и в этом смысле "неиндивидуальную", — БП.

Известно, однако, что специальные токсиколого-эпидемиологические группы создаются (resp. финансируются) преимущественно тогда, когда события приобретают катастрофический характер. В то же время худо-бедно, но все же поддерживаемый государством (и инстинктом самосохранения) предупредительный и текущий санитарный надзор при всей его понятной важности исчезающе мало нуждается в наши дни в медицинской компетенции санитарного врача. Во всяком случае его врачебный диплом откровенно девальвирован, а медико-профилактические функции, которые, казалось бы, сам Бог велел ему исполнять, по каким-то труднообъяснимым причинам редуцированы и выведены за пределы "популяционной" диагностики и коллективной (в расширительной трактовке) биопрофилактики даже методически уже вполне доступных для такого вмешательства форм экзохимической патологии. Словом, ближайшая практическая задача состоит, вероятно, в том, чтобы "вернуть" санитарного врача в медицину, а санитарную службу (не берусь судить о ее собственно эпидемиологической составляющей) трансформировать из преимущественно надзорно-инспектирующей в подлинно медико-профилактическую, в том числе (и не в последнюю очередь) способную и обязанную — на обновленной общезаконодательной (правовая защита здоровья, компенсация причиненного ущерба и т.д.) и санитарно-законодательной основе (например, исходя из биологических ПДК) — проводить регионально (локально) осмысленный и дифференцированный по факторам и уровням риска групповой токсикологический скрининг и программно-целевую (индивидуальную по объекту воздействия, но распространенную на определенную часть популяции) биологическую профилактику профессиональной и непрофессиональной химической патологии.

Сколь ни хрупки надежды (чтоб не сказать иначе) на токсиколого-биопрофилактическую ориентацию практической медицины (тем более в ее санитарно-эпидемиологическом звене), существует все же некоторая, языком математической статистики отличная от нуля вероятность, что рано или поздно она в каких-то формах состоится. К этому настойчиво подталкивает сама разработка научных основ проблемы, глубоким видением и широкой постановкой которой современная токсикология обязана Б.А. Кацнельсону, нисколько не умаляя при этом заслуг его соавторов и всего возглавляемого им, а затем и Л.И. Приваловой научного коллектива, ни других исследовательских групп, работающих в том же направлении. Иными словами, выход рецензируемой монографии представляется знаковым событием еще и потому, что она не просто обогащает идейный и методический арсенал профилактической токсикологии, но и высвечивает важные вехи на пути долгожданного преобразования медико-профилактического дела.

Д.м.н., профессор Б.М. Штабский