УДК 616.89-008.441.13-085

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ОПИЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

В.Я. Пишель, к.м.н.

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии, г. Киев

В настоящее время убедительно доказано, что одним из основных звеньев в механизме действия наркотиков на центральную нервную систему является активация высвобождения и разрушения катехоламинов — норадреналина (НА) и дофамина (ДА) на уровне пресинаптических структур в лимбической системе и среднем мозге. Длительное употребление наркотиков приводит к дефициту НА и ДА в центральной нервной системе. При резком прекращении приема наркотиков уровень распада катехоламинов возвращается к норме, а синтез остается ускоренным, что приводит к существенному повышению содержания ДА в центральной нервной системе [1].

Предполагается, что избыточный ДА связывается с нейропептидами, обмен которых также претерпевает существенные изменения при хронической опийной интоксикации. Образовавшаяся при этом связанная с нейропептидами форма ДА приобретает не только новые физико-химические, но и токсические биологические свойства [2].

Среди прочего, катехоламины, и особенно ДА, принимают участие в регуляции белкового обмена; нарушение этой функции может вести к дисбалансу процессов ана- и катаболизма белков. Кроме того, ДА активирует процессы перекисного окисления липидов [3], что ведет к избыточной генерации свободных радикалов, снижению активности антиоксидантной защиты и накоплению в организме промежуточных продуктов протеолиза — средних молекул (СМ). СМ представляют собой фракцию различных соединений плазмы крови с молекулярной массой от 300 до 500 Д. Указывается, что в составе СМ могут быть различные пептиды, гликопептиды, продукты деградации альбумина, фибриногена, тромбина и других белков крови, некоторые гормоны и другие соединения, всего более 30 биологически активных веществ [4].

В последние годы принято считать, что повышенный уровень СМ в крови отражает степень эндотоксикоза [5]. Установлено также, что выраженность абстинентных проявлений при опийной наркомании тесно коррелирует с концентрацией СМ в плазме крови, т.е. со степенью выраженности эндотоксикоза [6]. Таким образом, можно предположить, что эндотоксикоз является отражением глубоких метаболических перестроек, происходящих у больных опийной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза. Это подтверждается положительными результатами применения одного из эффективных методов экстракорпоральной детоксикации — плазмафереза (ПФ) в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома (ОАС) [7-9].

С целью уточнения механизмов терапевтического действия ПФ нами изучена динамика основных клинико-лабораторных и биохимических параметров гомеостаза, а также показателей, отражающих функциональное состояние катехоламиновой системы и степень выраженности эндотоксикоза в процессе лечения ОАС.

Под наблюдением находилось 60 больных опийной наркоманией мужского пола в возрасте от 18 до 36 лет с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет. Больные использовали для наркотизации экстракт маковой соломки, обработанный уксусным ангидридом, в дозе от 3,0 до 12,0 мл в сутки в 2–3 приема, причем 32 из них — в сочетании с димедролом и транквилизаторами бензодиазепинового ряда (сибазон, реланиум).

Основным компонентом терапевтической программы купирования ОАС являлся ПФ. Использовали методику дискретного ПФ с применением рефрижераторной центрифуги РС-6. Скорость центрифугирования контейнера с кровью составляла 1800–1900 об/мин при температуре +8 °С, продолжительность — 15–20 мин. За один сеанс ПФ удаляли 300,0–600,0 мл плазмы. Плазмозамещение проводилось физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы в объеме, на 50 % превышающем объем удаленной плазмы. ПФ осуществлялся на фоне комплексной медикаментозной терапии, направленной на купирование основных проявлений ОАС. Курс лечения состоял из 3-х сеансов ПФ, проводимых ежедневно в период манифестации сомато-вегетативной и альгической симптоматики ОАС.

Клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняли в динамике — до и после проведения ПФ. У больных исследовали состав периферической крови, показатели, отражающие функциональное состояние печени и почек — билирубин, аспартат-аминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), мочевина, креатинин; содержание катехоламинов — адреналина (А), НА, диоксиметилаланина (ДОФА) и ДА в суточной моче по методике [10]; а также показатели степени выраженности эндотоксикоза — лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по методике [11] и уровень СМ в плазме крови [4]. Полученные результаты обработаны с использованием критерия Стьюдента.

Анализ исходных показателей периферической крови больных с проявлениями ОАС свидетельствовал о наличии ряда патологических изменений. Так, количество лейкоцитов было увеличено — от 8,6 до 23,7•10⁹/л (в среднем 11,4±1,3•10⁹ /л). Обращало на себя внимание увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (8,7±0,4 %) в сочетании с лимфопенией (14,7±2,9 %), а также повышенная скорость оседания эритроцитов — 14,7±1,2 мм/ч. В мазках крови большинства пациентов (71,7 %) отмечалась токсическая зернистость нейтрофилов. Характерным являлось значительное повышение ЛИИ (3,56±0,92 у.е. при норме 1,0-1,5 у.е.).

В крови увеличивались общий билирубин (17,1±2,7 мкмоль/л), АСТ (2,46±0,62 ммоль/ч.л), АЛТ (2,87±0,71 ммоль/ч.л), мочевина (8,2±0,7 ммоль/л), креатинин (0,183±0,01 ммоль/л). Исходное содержание СМ в плазме крови больных составляло в среднем 0,43±0,03 у.е., что более чем в 2 раза превышало нормативный показатель (0,21±0,05 у.е.).

Таким образом, данные клинико-лабораторного и биохимического исследования больных с проявлениями ОАС свидетельствовали о выраженном интоксикационном синдроме с нарушением функционального состояния печени и почек.

Под влиянием комплексной терапии с использованием ПФ отмечалась положительная динамика основных параметров, отражающих состояние гомеостаза и степень выраженности эндотоксикоза. Так, наблюдалось статистически достоверное снижение лейкоцитоза (8,7±0,9•10⁹/л), СОЭ — (8,7±1,2 мм/ч) и количества палочкоядерных нейтрофилов (4,1±0,5 %), что можно объяснить детоксикационным и противовоспалительным эффектами проведенного лечения. К положительным эффектам следует также отнести статистически достоверное увеличение количества лимфоцитов (22,5±1,6 %), являющееся, по всей видимости, следствием иммунокорригирующего воздействия ПФ.

Заметно улучшилось функциональное состояние печени и почек: достоверно уменьшилось содержание билирубина (12,6±1,4 мкмоль/л), АСТ (1,37±0,69 ммоль/ч.л), АЛТ (1,86±0,78 ммоль/ч.л), мочевины (6,1±0,7 ммоль/л), креатинина (0,160±0,01 ммоль/л).

Наряду с этим отмечалось значительное снижение показателей степени выраженности эндотоксикоза: средняя концентрация СМ после лечения составила 0,27±0,01 у.е. (р<0,01 в сравнении с исходным значением), ЛИИ — 2,13±0,34 у.е. (р<0,01).

Таким образом, применение ПФ в комплексной терапии ОАС обеспечивало высокий детоксикационный эффект за счет элиминации из организма биологически активных субстанций в виде СМ, а также "свидетелей" токсикоза — билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Положительный терапевтический эффект ПФ проявлялся также в улучшении показателей периферической крови.

Значительный интерес представляло изучение активности симпатоадреналовой системы. Исходное содержание А в суточной моче обследованных больных в среднем составило 7,91±2,57 нмоль/сут, то есть на 78,9 % ниже нормы (р<0,05). Содержание НА (непосредственного предшественника А) колебалось в широких пределах при среднем значении 36,99±7,64 нмоль/сут, что на 76,4 % ниже нормы (р<0,05). Исходная средняя концентрация ДОФА (157,2±29,9 нмоль/сут) оказалась ниже нормы на 39,9 % (р<0,05), экскреция ДА составила в среднем 2003,4±233,9 нмоль/сут (выше нормативного показателя на 21,6 %).

После проведенного лечения средний уровень экскреции А был равен 35,37±2,95 нмоль/сут, т.е. практически достиг нормы. Уровень экскреции НА также достоверно повысился (51,72±7,96 нмоль/сут), однако остался существенно ниже нормативного значения. Таким образом, отмечалась выраженная активация адреналового звена симпатоадреналовой системы при недостаточном повышении активности ее симпатического звена.

Изучение динамики уровня экскреции ДОФА выявило, что данный показатель (изначально пониженный) в процессе лечения еще несколько снизился (различия недостоверны) и составил 152,6±34,7 нмоль/сут. Уровень же ДА заметно снизился (1756,1±211,8 нмоль/сут, р<0,05) и приблизился к нормативному значению. Можно предположить, что однонаправленные изменения концентрации ДОФА и ДА обусловлены процессами их элиминации из организма, следствием которых является понижение уровня экскреции биогенных аминов с суточной мочой. Кроме того, при применении ПФ, по всей видимости, происходит коррекция метаболизма в направлении ДОФА—>ДА и последующих процессов метилирования ДА с ускоренным синтезом А, о чем свидетельствует нормализация показателей экскреции ДА и А.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что ПФ оказывает положительное воздействие на основные звенья патогенеза ОАС: достоверно уменьшает степень выраженности эндотоксикоза, улучшает функциональное состояние печени и почек, способствует нормализации обмена биогенных аминов и гомеостаза в целом. Позитивная динамика изученных клинико-лабораторных и биохимических показателей коррелировала со значительным улучшением клинического состояния, что подтверждает патогенетическую обоснованность использования ПФ в комплексной терапии ОАС.

Литература
1. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. —М.: Медицина, 1994. —544 с.
2. Аутоантитела к серотонину и катехоламинам у больных при наркомании / Башарова Л.А., Евсеев А.А., Ветрило Л.А. и др. // I съезд иммунологов России: Тез. докл. —Новосибирск, 1992. —С. 37.
3. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестн.хирургии. —1991. —N 3. —С. 95–104.
4. Определение средних молекул в сыворотке крови / Малюк В.И., РудневМ.И., Федоров В.И. и др. // Биохимические методы в радиобиологическом эксперименте.- К.: Укр. центр радиац. медицины МЗ и АН Украины, 1992. —С. 6–7.
5. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. —К., 1991. —320 с.
6. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Некоторые аспекты патогенеза и интенсивная терапия опийного абстинентного синдрома // Вопр. наркологии. —1993. —N 2. —С. 20–23.
7. Применение плазмафереза в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома / Врублевский А.Г., Сорокин И.А., Чирко В.В. и др. // Материалы 1 конф. Моск. общ-ва гемафереза. —М., 1993. —С. 240–242.
8. Чирко В.В., Баринова И.Г., Чичкан Е.А. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции // Вопр.наркологии. —1994. —N 2. —С. 45–47.
9. Пишель В.Я., Карачевский А.Б. Лечебный плазмаферез в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией // Журн. психиатрии и мед. психологии. —1998. —N 1(4). —С. 58–62.
10. Матлина Э.Ш. Регуляция биосинтеза катехоламинов при физиологических и патологических состояниях, связанных с нарушением функций нервной системы // Журн. Всесоюз. хим. об-ва им. Менделеева. —1976. —N 2. —С. 157–167.
11. Кальф-Каліф Я.Я. Про лейкоцитарний індекс інтоксикації і можливість його застосування для клінічних потреб педіатрії // Педіатрія, акушерство і гінекологія. —1940. —N 3. —С. 43–52.